花花視界

癌症用藥是怎麼發展的呢？一個藥物的抗癌活性（antitumor acticity），要透過評估它對一系列癌細胞（a panel of malignancy cell lines）的反應。有一種專門篩檢的模型，稱作 NCI-60，全名是 the US National Cancer Institute screening model，包含了 60 種主要人體腫瘤起源的 cell lines。

評估藥效則需要測定：

• Growth inhibition of 50% of the cells (GI50)
• Total growth inhibition (TGI)
• Cytotocis killing of 50% of the cells (LC50)

體外試驗評估標靶抑制（target inhibition）是測定足以抑制目標活性的藥物濃度，通常是測定 concentration of the drug needed to produce 50% of enzymatic inhibition (IC50)，數值越低越好，代表他們越容易達到治療效果。然而，如果同一種藥物在 low IC50 抑制了數種酵素，代表他會 modulate 多種 target，可能因此帶來不想要的副作用。

由於人體腫瘤與微環境（microenvironment）的錯綜複雜，實驗模型其實難以真正代表實際狀況。目前研究是如何模擬人體的癌細胞環境呢？動物模型通常是在免疫缺乏的小鼠（immunodeficient mice）經由皮下或原位種下腫瘤，稱為 subcutaneous or orthotopic inoculation，腫瘤的來源可以是體外生長的（growth in vitro）或是從病人身上取得的腫瘤切片組織，這樣的模型稱作 Xenograft model，是許多發展癌症治療的模型。

當體外試驗證實藥物有抗癌效果 antitumor effect，下一步就是要確定藥物在人體內是否也有 antitumor effect that is related to target modulation，並且確立一個 dose-dependent relationship between target inhibition and the observed antitumor effect。動物實驗會先進行藥物安全以及毒性的試驗，目的是要決定在第一期人體臨床試驗（phase I studies）的safe starting dose。The US Food and Drug Administration (FDA) and the European Medicines Agency (EMA) 建議新的抗腫瘤藥物，在進行 human phase I evaluation 之前需要先在 rodent and non-rodent species 評估過。通常藥物劑量是用 十分之一的 lethal dose to 10% of mice (LD10) ，和 六分之一～三分之一 of the lowest dose that results in no toxicity(TDL) in non-rodent species。

沒有一個模型可以精準評估藥物的安全劑量，不過以上藥物劑量在 ESMO 的某個 reivew 中，指有 3.7% of phase I trial 出現起始劑量超過最大容忍劑量(maxinum tolerated dose)，比例算是低，因此這樣的估計 starting dose 大致上是安全的。

Reference: 2012-ESMO-Handbook of clinical pharmacology of anti cancer agents
Ch1. Preclinical Drug Development: Translating Basic Research into Clinical Work

    臨床工作又打滾了一兩年，沒想到上一篇網誌是那麼久以前的事了。

      每當病患住進來的時候，醫療團隊會召開家庭會議，與家屬討論本此住院的醫療處置以及他們的意願，例如是否同意置放鼻胃管、是否同意發燒時抽血以及施打抗生素、是否同意使用鎮靜藥物等等；如果病人最終病逝了，家屬想要選擇留一口氣（實質上 or 形式上）還是在醫院宣判死亡。即使是舊的病人反覆住進安寧病房，都會需要再次討論。

      然而，許多人聽到安寧病房都會以為這是讓病人等死的地方，深怕自己的家人走著進來、躺著出去。事實並非如此。病人會因為某個症狀、主訴住進來病房，當病情相對穩定的時候，我們也會協助轉院、或是出院回家；假若此次住院病患離世，我們也會讓病人選擇留一口氣或是院宣。

      醫療倫理的議題，在醫院日常當中屢見不鮮。安寧病房之所以存在，是因為過去許多末期病人在急救過程後，即使被醫護人員搶救回來，此時身上已經插滿了管路、慘不忍睹，對家屬而言是一種二度傷害，對病人而言更是毫無尊嚴。於是DNR（Do Not Resuscitate，放棄急救）的概念於焉誕生，病人可以自願簽署放棄急救（DNR-1），或是病患呈現昏迷後，由家屬代簽放棄急救（DNR-2）。因此，在非急性問題產生（例如感染）、病人是因病程走入末期而失去生命徵象時，醫護端不提供急救，讓病人安詳離去。安寧病房就是在照顧這群病人，幫助他們安詳、寧靜地離去。

揮別了clerk生涯，今年申請上了高長的PGY (不分科住院醫師)，第一個單位就來到新樓醫院的社區醫學。社區醫學是學長姐口中最放假的兩個月。如果這是真的話，我一開始就把這個好日子過完了呢XD

Treat You as a Doctor

進泌尿科的第二天，何醫師分派給我一個頗具挑戰性的case，聽說是個recurrent bladder tumor。History taking 之中又發現他有心房震顫(Atrial fibrillation)、肺栓塞(Pulmonary embolism)，有在服用抗凝血用藥、beta blocker、ARB。

以神經外科為開頭的見習生涯，第一時間讓我蠻惶恐的。不過⋯⋯可能也許是神外聽起來很厲害、很帥又很難，才會有這種感覺吧！