這陣子剛好遇到team上一個發燒查不到原因的病人，診察了許久發燒的原因，都沒有找到明確的感染源。因此想藉此來回顧一下不明熱的主題。
發燒常見的原因是感染，臨床上先排除感染症之後，才會去查找其他自體免疫、癌症，或是其他更少見會造成發燒的原因。
一、前言
Fever of unknown origin (FUO) 最起初是在 西元 1961 年被Petersdorf 和 Beeson 提出的概念，定義為體溫在三週內超過 38.3 °C 至少三次，並且在一次住院診療過程中沒有診明確斷。然而，病人的過去病史往往能提供一些線索，這些傳統的不明熱(classical FUO)並不是真正的「不明原因」的發燒。懸而未解的發燒(Fever with with unresolved cause)，才是真正的不明熱( true FUO)，即使現今醫學影像和生化分析的技術日益進步，但是要賦予不明熱真正的定義仍是困難。
二、不明熱的定義與起源
以下是內科聖經大哈給予不明熱的定義。
- Fever >38.3°C (101°F) on at least two occasions
- Illness duration of ≥3 weeks
- No known immunocompromised state
- Diagnosis that remains uncertain after a thorough history-taking, physical examination, and the following obligatory investigations: determination of erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C-reactive protein (CRP) level; platelet count; leukocyte count and differential; measurement of levels of hemoglobin, electrolytes, creatinine, total protein, alkaline phosphatase, alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, lactate dehydrogenase, creatine kinase, ferritin, antinuclear antibodies, and rheumatoid factor; protein electrophoresis; urinalysis; blood cultures (n = 3); urine culture; chest x-ray; abdominal ultrasonography; and tuberculin skin test (TST).
... ref: 大哈內科學19 版
三、病因與流行病學
不明熱的疾病光譜隨著時代改變。因著超音波和電腦斷層的發明，腹內膿瘍和腫瘤的診斷比率上升了；感染性心內膜炎也已經不是常見不明熱的原因，這要歸功於血液培養和心臟超音波的技術進步。
下表取自大哈，針對過去二十年不明熱的病因進行統計。可以發現西方國家（表格上部）依照病因的高低排序是，未知原因、非感染性發炎疾病、感染性疾病、腫瘤疾病、其他類別；相對的其他地理區域的統計，排序為感染性疾病、非感染性發炎疾病、腫瘤疾病、未知原因、其他類別。西方國家與其他地域國家在感染性疾病類別上的差異 (22% vs 43%) 的主因是結核病。在未來，非感染性發炎疾病的比率可能不會減少，因為這類的疾病通常先以發燒表現，隨著疾病進展才會出現更加典型的疾病特徵。
四、鑑別診斷
不管是在麻州還是哈里森，他們都有提到一個重點是，“The differential diagnosis for FUO is extensive, but it is important to remember that FUO is far more often caused by an atypical presentation of a rather common disease than by a very rare disease.”
要記得納入考慮——相對常見的疾病會有不典型的表現。
這裡列出不明熱的統計病因。（重點還是在疾病分類：Infectious, Nonfinfectious inflammatory, Neoplasms, ...）
五、診斷策略
我在PubMed 上搜尋了一篇關於不明熱的 Review article，我擷取了其中診斷的流程圖。
另一張圖是來自大哈的診斷流程圖。
兩個流程表的精髓都在於循序漸進找出診斷的線索(diagnostic clues)，試圖找到哪個系統的症狀，進一步安排相關的檢查。
至於治療策略，這篇Review article 有提到幾種特殊情況需要趕快上藥，There are only a few exceptions when treatment needs to be initiated solely based on a primary diagnostic suspicion: antibiotics for suspected culture-negative endocarditis; tuberculostatics in suspected active tuberculosis; and glucocorticoids for suspected temporal arteritis with the risk of vision loss. 其餘的狀況，就必須追溯到造成不明熱的病因來對症下藥囉～
本文僅屬於學術分享，不具營利性質。若有侵權行為，煩請告知，謝謝：）
Reference:
1. Manuel Unger, et al. Fever of unknown origin (FUO) revised; Wien Klin Wochenschr (2016) 128:796–801
2. Harrisons Principles of Internal Medicine, Ch26, Fever of Unknown Origin
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